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单片复方制剂降压治疗中国专家共识(2012年)
来源:德源药业  作者:admin 点击数:  时间:2013年06月17日
 

   2002年全国营养与健康调查显示,18岁以上成人高血压(血压≥140/90mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)患病率为18.8%,知晓率为30.2%,治疗率为24.7%,控制率为6.1%,知道患有高血压者的治疗率为81.8%,接受治疗的高血压患者控制率为24.4%[1]。与1991年第三次全国高血压调查相比,高血压患病率明显升高(+6.9%),知晓率略有上升(+3.6%),高血压患者治疗率也明显升高(+36.3%),但接受治疗的高血压患者的控制率则没有明显变化(+1.9%)[2]。在这一时期内还进行了许多区域或跨区域的高血压患病、知晓、治疗情况的调查研究,具体数字因调查对象入选条件不同而有些差别,但总体情况十分相似,即患病率高,知晓率低,知晓后治疗率较高,但控制率极低。
   在医院就诊的高血压患者的控制率与上述人群调查结果相似。2009年在全国22 个城市的93家三级医院的心内科、肾内科、内分泌科门诊进行的18岁以上高血压患者管理现状调查结果显示,在5086例高血压患者中,按照糖尿病和肾病患者血压 ≤130/80 mm Hg,其他患者血压≤140/90 mm Hg的标准,血压达标率为30.6%[3]。所有被调查的患者平均服用1.73种降压药物,其中54.1%患者联合应用两种或两种以上降压药物[3]。和1999年在全国8个城市的18家医院(三级医院10家,二级医院 6家,一级医院2家)就诊的35岁以上患者进行的调查相比,高血压的控制率没有明显变化(1999年为33.3%)[4]。
   仔细分析过去二十年我国高血压控制情况无明显改善的原因,既有疾病本身的变化,也有疾病管理方面的问题。随着我国经济的快速发展和人口的老龄化,高血压患者伴有糖尿病、高血脂症、肥胖等代谢性疾病的比例明显升高;老年高血压患者的比例明显升高,这些因素使得高血压的管理更加复杂和困难。尽管高血压管理水平与治疗率均有提高,有效而且安全的降压药物明显增加,但这些有利条件并未能有效地改善高血压的控制情况。为了更有效地控制血压,可以采取两种措施,一是增加药物的剂量,二是增加药物的种类,即进行联合治疗。增加药物的剂量,可以在一部分患者中增加降压疗效,达到治疗目标,但也会有患者出现明显的不良反应,需要降低剂量,甚至停药。采用两种或两种以上的降压药物进行联合治疗,只要用足药物的剂量,又能够采用合理的联合治疗,特别是使用单片复方制剂,大部分高血压患者的血压能得到有效控制。近年来,已经出现了多种单片复方制剂,各种高血压防治指南也建议使用单片复方制剂,以期进一步提高达标率。在我国,这种组方简单(通常使用两种指南推荐的降压药物)的复方制剂仍很少使用,在降压药物中使用的比例并不高[3]。因此,中华医学会心血管病分会组织了有关单片复方制剂降压治疗的学术讨论,并制定本共识文件,系统分析使用单片复方制剂降压治疗的必要性和有效性,并提出明确的治疗建议。
一、单片复方制剂降压治疗的必要性
   复方制剂的出现是高血压治疗学的需求,而不是制剂学的需求;是治疗学的发展,而不是制剂学的发展;是高血压治疗理念的发展,而不是颠覆;是高血压治疗学半个多世纪发展的客观要求与必然选择。在影响血压的各个方面,包括血管、血液容量和神经内分泌调节系统,都已经开发了安全有效的降压药物,包括噻嗪类利尿剂、β受体阻断剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors,ACEI)与血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockers,ARB)等5大类指南推荐使用的降压药物[5]。这些降压药物在许多大规模临床试验中进行过安全性与有效性的验证,不仅可以有效地控制血压,还可有效地保护靶器官,预防心脑血管并发症。它们各具特点,相辅相成,又可联合使用,适用于各种类型的高血压患者。联合使用这些降压药物特别是使用单片复方制剂可实现以下目标:降压作用更强,器官保护作用更多,预防心脑血管并发症效果更好,而不良反应和副作用更少、更轻微。
   研制或使用单片复方制剂的根本目的是提高联合降压治疗水平。目前在临床上,在降压药物种类较多的情况下,既有联合治疗使用不足、不及时的问题,更有使用不合理的问题。单片复方制剂经历了不同的发展阶段。早期因为组分药物较少,曾把噻嗪类利尿剂与神经节抑制剂或β受体阻断剂等作用于交感神经系统的药物联合制成复方制剂,并在包括我国在内的许多国家广泛使用。但在最近二十多年中,在数十万高血压患者中进行的各种不同联合治疗方案的对比研究显示,在不同联合治疗方案之间,降压作用相似,但预防心脑血管并发症的作用则有较大差别,甚至安全性也存在严重问题。比较突出的例子有两个,一个是曾经非常普遍使用的噻嗪类利尿剂与β受体阻断剂联合治疗方案,尽管具有明显的降压作用,但既不能像ACEI与钙拮抗剂联合那样有效预防心脑血管并发症,反而增加了新发糖尿病的风险[6],因此,这一曾经普遍使用的联合治疗方案已经不再推荐选择[5];相似的是,许多学者曾坚信,如果把ACEI与ARB联合使用,完全阻断血管紧张素系统,可更有效地治疗心血管疾病,但临床试验最终证实,这一联合治疗方案既不能更有效地控制血压,也不能更有效地预防心脑血管并发症的发生,相反,还存在严重的安全问题,明显增加肾功能不全的风险。这些事实都凸显了根据临床试验证据确定联合治疗方案并进一步研制成单片复方制剂的必要性,只有这样,才可以避免许多不合理的联合治疗方案。
二、单片复方制剂降压治疗的有效性与安全性
   (一)降压作用
   降压药物最直接的、医生可观察到的作用是血压的变化。把血压降低到达标水平是保证降压获益的根本。目前在我国进入临床应用的各种新型单片复方制剂是在临床试验基础上所组成的治疗方案,它们在控制血压方面的有效性大多已在欧美国家进行过普遍的验证,并在我国进一步进行了较大样本的降压疗效的临床观察。临床试验结果显示,这些新型的单片复方制剂与单药治疗相比可以更加有效地控制血压,大幅度提高降压治疗的达标率。比如,在中国人群中进行的一项较大样本(n=1394)随机双盲对照研究中,缬沙坦80 mg单药治疗不达标的高血压患者随机分为两组,一组继续接受缬沙坦单药治疗,80 mg(n=273)或160 mg(n=267),另一组换用缬沙坦80 mg/氨氯地平5 mg单片复方制剂(n=274);氨氯地平5 mg单药治疗不达标的患者也随机分为两组,一组继续接受氨氯地平5 mg 单药治疗(n=290),另一组换用缬沙坦80 mg/氨氯地平5 mg单片复方制剂(n=290)。结果显示,缬沙坦80 mg/氨氯地平5 mg单片复方制剂组降压治疗的达标率明显高于缬沙坦80 mg(71.2% 比46.2%,P<0.01)或氨氯地平5 mg单药治疗组(71.0%比58.6%,P=0.001)[8]。
   上述临床试验结果充分证实了单片复方制剂与单药治疗相比在控制血压方面的优势,但还不足以说明单片复方制剂一定优于医生自己实施的自由联合治疗方案。要确定这种现象,还需要在我国高血压人群中进行单片复方制剂与自由联合治疗的随机对照试验。在欧美国家,已经完成了

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